Modulo di prenotazione dei prodotti della ditta:

Azienda Agricola Bugno Martino

I campo contrassegnati con un * sono da campilare obbligatoriamente.

prenota, per il tramite del Circolo Aziendale Dipendenti Banca Agricola Mantovana i prodotti sotto indicati, con consegna prevista per il giorno:
*  nella seguente destinazione:   ALL’INDIRIZZO DI ABITAZIONE SOPRA INDICATO *

DICHIARO DI SOLLEVARE IL CAD BAM DA QUALSIASI RESPONSABILITA’ PER DANNI CAUSATI E/O SUBITI DAI PRODOTTI SOPRAELENCATI NELLE MORE DEL LORO RITIRO.

CONSENSO DLGS 196/03 SULLA TUTELA DELLE PERSONE ED ALTRI SOGGETTI RISPETTO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI: consapevole che in mancanza di consenso il CAD BAM non potrà dar corso ad iniziative o servizi che richiedano il trattamento dei dati personali già in suo possesso, acconsento al trattamento degli stessi per le specifiche finalità perseguite dalla presente iniziativa, compreso la loro eventuale comunicazione a terzi soggetti incaricati dell’organizzazione tecnica.

Con il presente ordine irrevocabile, il sottoscritto autorizza la Banca Monte dei Paschi di Siena a bonificare a favore del Circolo Aziendale Dipendenti Banca Agricola Mantovana e/o del fornitore sopra indicato l’importo complessivo della spesa sopra indicata che verrà comunicato dal citato fornitore al momento della consegna della merce prenotata, addebitando il proprio c/c di seguito indicato:

Una volta inserite tutte le informazioni richieste, prima di inviare il modulo, Vi invitiamo a stamparlo per la successiva sottoscrizione e l'inoltro alla sede del Circolo.